계산은 뺄셈 한 번이지만, 무엇을 더하느냐에서 결과가 갈립니다. 예를 들어 지난해 여러 병원 영수증 합계가 400만원이고 그중 비급여가 150만원이라고 해 봅시다. 선별급여·전액본인부담·2~3인실 입원료 같은 제외 항목이 없다면, 상한액 계산에 들어가는 돈은 건강보험 본인부담금 250만원입니다.
본인부담상한제 안내의 2025년 진료분 4~5분위 상한액은 170만원입니다. 이 사람이 4~5분위라면 250만원에서 170만원을 뺀 80만원이 사후환급 예상액이 됩니다. 같은 지출이라도 6~7분위라면 상한액이 320만원이라 돌려받을 돈이 없습니다.
위 숫자는 공단 상한액 표를 넣어 직접 계산한 예시이고, 실제 지급액은 공단 결정으로 정해집니다. 분위는 진료한 해의 건강보험료로 정하고, 그 기준보험료는 다음 해에 확정됩니다. 공단이 매년 8월경 상한액을 확정하니, 올해 병원비가 아직 조회되지 않는 건 정상이에요.
한 병원에서만 큰 돈이 나갔다면 사정이 다릅니다. 같은 병원의 한 해 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 환자는 그 금액까지만 내는 사전급여가 적용되고, 2026년 진료분 최고상한액은 843만원입니다. 다만 요양병원은 사전급여에서 빠져 일단 낸 뒤 돌려받습니다.
사후환급금은 연말정산 의료비 공제에도 영향을 줍니다. 공제와 얽히는 부분은 의료비 세액공제 글에 있어요.
국민건강보험법 시효 조항은 과오납 보험료를 환급받을 권리와 보험급여를 받을 권리를 3년 동안 행사하지 않으면 소멸한다고 정합니다. 병원이 더 받은 본인일부부담금을 돌려받을 권리도 같은 조항에 들어 있어요. 시효를 세기 시작하는 날은 환급금 종류마다 다르니, 오래된 환급금일수록 먼저 조회해 두는 편이 안전합니다.
상한액 초과금 지급신청서는 주민등록상 주소나 세대주 주소로 우편 발송됩니다. 실제로 사는 곳이 다르다면 송달지를 바꿔 둬야 안내문을 받을 수 있어요. 안내문을 기다리기보다 누리집에서 먼저 조회하는 쪽이 빠릅니다.
가족이 숨졌다면 상속인이 지급신청서와 고인 기준 가족관계증명서를 내고 받습니다. 환급액이 100만원을 넘으면 상속대표선정동의서가 더 필요해요.
