본인부담상한액 초과금 환급 2026, 226만명 평균 136만원

보건복지부와 국민건강보험공단은 8월 30일 2025년 1~12월 진료분을 기준으로 본인부담상한액 초과금 지급 대상자가 226만 2,605명, 총 지급액이 3조 760억원이라고 발표했습니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원이며, 전년(213만 5,776명·2조 7,920억원)과 비교하면 대상자는 5.9%, 금액은 10.2% 늘었습니다. 본인부담상한제는 1년간 낸 건강보험 본인부담금 총액이 소득분위별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 자동으로 정산해 돌려주는 제도로, 환자가 병원에서 별도로 신청하지 않아도 매년 8월경 전년도분을 일괄 정산합니다. (출처: 보건복지부, 2026-08-30, 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급)

발표 자료의 소득·연령 구성을 나눠 보면 평균 136만원이라는 숫자 안에 온도차가 있습니다. 소득 하위 50% 이하는 201만 6,503명(전체의 89.1%)으로 인원 기준 압도적 다수지만, 이들이 받은 금액은 2조 3,556억원으로 전체의 76.6%에 그칩니다. 이 두 비율을 인원수로 나눠 계산하면 소득 하위 50% 그룹의 1인당 평균은 약 116만 8,000원으로 전체 평균(136만원)보다 낮습니다(보건복지부 발표 수치로 직접 계산).

반대로 65세 이상은 131만 761명(57.9%)이 2조 596억원(67%)을 받아, 같은 방식으로 계산하면 1인당 평균이 약 157만 1,000원으로 전체 평균을 웃돕니다. 인원 비중이 가장 큰 집단이 반드시 평균 환급액도 가장 높은 것은 아니라는 뜻이며, 고령층은 인원 비중보다 금액 비중이 더 높아 1인당 환급액이 상대적으로 큽니다.

안내문은 8월 31일부터 대상자 전원에게 순차 발송됩니다. 이 안내문에 자신의 지급동의계좌 등록 여부가 함께 표시되므로, 안내문을 받고 계좌 등록란이 채워져 있다면 9월 2일부터 별도 신청 없이 입금되는 58%(131만 2,819명)에 속합니다. 계좌 등록란이 비어 있거나 안내문 자체를 아직 못 받은 상태라면, 발송이 순차적으로 이뤄지는 만큼 대상자여도 아직 안내문이 도착 전일 수 있으니 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 The건강보험 앱에서 조회부터 하는 편이 빠릅니다. (출처: 보건복지부, 2026-08-30)

미등록자가 밟는 신청 경로는 네 가지입니다. - 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)·The건강보험 앱을 통한 온라인 신청 - 전화 1577-1000을 통한 유선 신청 - 팩스나 우편으로 신청서 발송 - 관할 공단 지사 직접 방문

신청서는 안내문에 동봉되어 있으며, 온라인 신청이 가장 빠르게 처리됩니다. 매년 반복되는 절차이지만 안내문을 우편 광고물로 오인해 그냥 버리는 사례가 매년 나오는 지점이라, 8월 말부터 9월 초 사이 받은 국민건강보험공단 발신 우편은 열어 보는 편이 안전합니다. (출처: 대한민국 정책브리핑, 본인부담상한액을 초과한 병원비 돌려받아요!)

상한액을 정하는 분위는 진료연도인 2025년의 건강보험료를 기준으로 정해집니다. 직장가입자는 전년도 연말정산이 끝난 뒤의 평균 보험료로, 지역가입자는 해당 세대의 지역보험료 평균금액으로 각각 최저에서 최고까지 10분위로 나눕니다. 내가 몇 분위인지는 국민건강보험공단 홈페이지의 자격·보험료 조회 화면에서 확인할 수 있습니다. (출처: 국민건강보험공단, 본인부담상한제)

분위가 낮다고 해서 무조건 상한액이 낮은 것은 아니라는 점도 확인이 필요합니다. 2~3분위는 함께 묶여 110만원, 4~5분위는 170만원, 6~7분위는 320만원으로 구간마다 상한액이 크게 뛰는 구조라, 소득이 조금만 올라 다음 구간으로 넘어가면 상한액 자체가 큰 폭으로 오릅니다. 정확한 구간별 금액은 아래 표에서 확인하세요.

첫 번째는 건강보험료 체납입니다. 체납액이나 다른 징수금이 있는 대상자는 10월 8일부터 그 금액을 초과금에서 먼저 공제한 뒤 남은 잔액만 지급됩니다. 체납이 있다고 지급 대상에서 제외되는 것은 아니고, 공제 후 잔액이 있으면 그만큼은 받습니다. (출처: 보건복지부, 2026-08-30)

두 번째는 소멸시효입니다. 국민건강보험법 제91조는 보험급여를 받을 권리에 3년의 소멸시효를 두고 있어, 안내문을 받고도 3년 안에 신청하지 않으면 그 권리 자체가 사라집니다. 소멸시효는 보험급여 청구로 중단되므로, 신청서를 한 번이라도 접수하면 그 시점부터 다시 3년이 새로 계산됩니다. (출처: 국가법령정보센터, 국민건강보험법 제91조(시효))

세 번째는 본인 명의 계좌가 없는 경우입니다. 본인 계좌라면 지급 신청서만 내면 되지만, 거동이 불편해 가족이나 제3자 계좌로 받으려면 별도 서류를 더 갖춰야 하고 관할 지사 방문도 필요합니다. 구체적인 서류 목록과 주의점은 다음 절에서 다룹니다.

고령 가입자나 입원 중인 가입자는 본인이 직접 온라인·전화로 신청하기 어려운 경우가 많아 가족이 대신 접수하는 사례가 적지 않습니다. 이때는 위임장에 위임인(대상자)과 수임인(신청 대리인) 정보를 정확히 적고, 두 사람의 신분증 사본과 가족관계를 증명하는 가족관계증명서를 함께 제출해야 합니다. 우편으로도 접수는 가능하지만 서류 누락이 확인되면 반송되고 그만큼 지급이 늦어지므로, 서류를 전부 갖췄는지 관할 지사에 전화(1577-1000)로 먼저 확인한 뒤 방문하는 편이 한 번에 끝납니다. (출처: 정부24, 건강보험 본인부담상한액 초과금 민원 안내)

제3자(가족이 아닌 지인 등) 명의 계좌로 받는 경우도 절차는 같지만 실무적으로는 관할 지사 심사가 더 꼼꼼해질 수 있습니다. 소멸시효가 3년 남아 있다고 여유를 부리기보다는, 대상자로 확인된 시점에 바로 서류를 준비해 신청을 끝내는 쪽이 재확인 절차를 줄이는 방법입니다.